Добавочные тоны
Добавочные тоны. На высоте глубокого вдоха иногда и в норме (у молодых субъектов) встречается расщепление II тона как результат неодновременного захлопывания полулунных клапанов. При значительном переполнении малого круга (при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия) клапаны легочной артерии захлопываются не синхронно с аортальными, вследствие чего получается трехчленная мелодия, названная образцовым ритмом перепела (та-та-та).
При выслушивании благодаря отличию качеств I и II тона ясно заметно раздвоение именно II тона (рис. 55).
(рис.55) «Ритм перепелки»: раздвоение II тона при сужении левого атрио-вентрикулярного отверстия; I тон усилен; после II раздвоенного тона зарегистрирован (на 3-м комплексе слева) убывающий в силе протодиастолический шум
Ритмом галопа называется также трехчленный ритм, причем раздваивается на этот раз I тон. Это может произойти по двум причинам:
1) или от того, что вследствие нарушения проводимости по пучку Гиса предсердный тон начинает звучать раньше обычного времени, т. е. отщепляется от I желудочкового: предсердная (предсистолическая) форма ритма галопа;
2) или же вследствие неодновременного сокращения желудочков при блокаде одной ножки пучка Гиса (данный желудочек получает возбуждение окольным путем через другой желудочек и сокращается позже): желудочковая форма ритма галопа.
Вторая форма прогностически важнее первой (рис. 56).
(рис.56) Предсердный ритм галопа. Вследствие нарушения проводимости по пучку Гис-Тавара систола предсердий (Р) отстоет от систолы желудочков на таком расстоянии (а), что предсердный тон отщепляется от I тона и дает третий дополнительный тон (трехчленный ритм)
Бисистолией называется двойной верхушечный толчок (иногда воспринимаемый ухом в виде добавочного звука). Название указывает, что первоначально при этом предполагалась двумоментность систолы желудочков, что оказалось неверным. Второй толчок зависит от сотрясения, которое испытывает дряблая мускулатура сердца (при перерождении миокарда) от сокращения предсердий. На рис. 57 видно совпадение добавочной волны верхушечного толчка с предсердным зубцом Р электрокардиограммы.
(рис.57) Бисистолия. Электрокардиограмма: резкая левограмма (преобладание массы левого желудочка) двухфазный плохо выраженный зубец Т (асинергия желудочков, слабость миокарда). Кривая сердечного толчка: двойной толчок (бисистолия), добавочный подъем (а) зависит от сокращения предсердий (наступает вслед за зубцом электрокардиограммы) и сотрясения дегенерированного желудочка