Дневник
Дневник. Во время пребывания больного в стационаре ведется дневник, в котором ежедневно отмечается субъективное и объективное состояние больного, причем вносятся более подробно динамика тех симптомов и данные объективного состояния тех органов, которые заинтересованы при данном заболевании. Записи эти могут быть более или менее подробны в зависимости от характера данного заболевания, быстроты течения и т. д. В отношении каждого больного производятся записи температуры, пульса, обычно графически изображаемых в виде кривой. Периодически больные подвергаются взвешиванию. Подробно отмечаются в дневнике больного назначения (лекарственные, физиотерапевтические, диететические и пр.).
При выписке больного составляется эпикриз, в котором кратко излагаются течение заболевания и лечения, время пребывания в стационаре, а также указываются необходимые лечебно социальные мероприятия и дается оценка трудоспособности больного. Данные эти заносятся на обменную карту, которая пересылается учреждению, направившему больного на стационарное лечение (здравпункт, единый диспансер и пр.), под постоянным наблюдением которого находится больной.
Схема истории болезни
Поступил………. Провел ….. дней
Выписан………. Дан отпуск по болезни
Переведен………. с…….по ……..
Умер………… Бюллетень №………
Стол №…………
Режим………….
1. Фамилия, Имя, Отчество……………………..
2. Пол………………………
3. Возраст………………..
4. Национальность…….
5. Грамотность…………
6. Образование…………..
7. Домашний адрес…………………………
8. Место рождения…………………………
9. Детальная профессия………………………..
10. Название предприятия, учреждения, цеха,
отделения и т. д………
11. Адрес предприятия………………………..
Диагноз основного заболевания (при поступлении)……………
И заключительный диагноз…………………….
Сопутствующие заболевания……………………..
Патологоанатомический диагноз ……………………
Жалобы………………………………