Медик – учебник внутренних болезней

О сайте

Медицина, как и всякая другая наука, выросла на основе определенной общественной потребности, развивалась и прошла целый ряд исторических этапов, косвенно отражая в каждый данный период уровень развития производительных сил и производственных отношений. Лишенная всяких теоретических основ, грубо эмпирическая медицина древности и средних веков, в лучшем случае сводившая патогенез всех болезней к так называемой дискразии – неправильному смешению соков организма, начиная с эпохи Возрождения, постепенно приобретает теоретическую базу. Однако наукой в тесном смысле этого слова медицина становится значительно позже, и наибольшие ее успехи в этом направлении относятся ко второй половине XIX века, когда благодаря бурному развитию производительных сил далеко шагнули вперед естествознание и техника. Открытие основных закономерностей эволюции органического мира Дарвиным, открытие клетки, разработка патологической анатомии Вирховым, блестящие открытия возбудителей ряда инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, холеры и др.) и т. д. подводили научную базу под практическую медицину. Патологическая анатомия выдвинула на первый план изменения тканей и органов и медицина вступила в так называемую полосу целулярной патологии придавая решающее значение анатомической локализации – sedes morb.

Целулярная патология Вирхова была в свое время большой победой материализма над идеализмом, поскольку под понятие болезнь, которое до того времени мыслилось как нечто абстрактное, не связанное ни с каким материальным субстратом, подводилась материальная основа и внимание врача фиксировалось на уловимых нашими органами чувств изменениях в органах, тканях и клетках организма.

Однако накопившиеся в дальнейшем наблюдения в клинике и экспериментальные данные не могли найти достаточного объяснения в рамках вирховской целулярной патологии, и в этом смысле не оправдалось положение Захарьина, что лишь успехи патологической анатомии сделали возможными успехи диагностики. В действительности же оказалось, что не всегда существует параллелизм между клинической картиной и морфологическими изменениями в органах, что не так уже редки случаи, когда заболевание не сопровождается никакими морфологическими изменениями тканей и органов, и наоборот, когда при явно обнаруживаемых на секционном столе значительных анатомических изменениях в клинике не удавалось отметить какое-либо нарушение функции. «Вирхов вынужден был вследствие открытия клетки заменить неделимость индивидуума федерацией клеточных государств, что конечно очень прогрессивно, но мало соответствует научной и диалектической точке зрения» (Энгельс, Маркс и Энгельс, соч., т. XIV, стр. 11). Игнорируя нервные связи и гуморальные процессы в организме, игнорируя единство и целостность организма, рассматривая организм как сумму клеток, органов и тканей, сведя таким образом всю патологию к морфологическим изменениям тканей, органов и клеток, Вирхов несмотря на исключительное значение его работ не мог вскрыть всех закономерностей патологического процесса.

Несостоятельными оказались и претензии микробиологии не только в области этиологии болезней вообще, но даже в отношении инфекционных заболеваний. В настоящее время уже хорошо известно, что контакта с возбудителем часто совершенно недостаточно для реализации болезни, что даже наличие в организме патогенных микробов не обязательно влечет за собой заболевание (бацилоносительство), что огромную роль в отношении инфекционных заболеваний играют макроорганизм и окружающая его физическая и социальная среда. Достаточно вспомнить самоотверженный поступок Петтенкофера, который для доказательства того, что роль микроорганизмов далеко не всегда является решающей в возникновении болезни, проглотил культуру холерного вибриона и не заболел. Последовавший же его примеру один из его сотрудников тяжело заболел холерой. Факты эти показывают, какую исключительную роль при прочих равных условиях играет макроорганизм.

Органоморфологически-локалистический подход оказался несостоятельным для объяснения наблюдаемых в клинике процессов даже там, где имеются местные изменения тканей и органов. Так например язва желудка оказалась далеко не местным заболеванием, а лишь местным выражением общего состояния организма, в частности конституциональных сдвигов в вегетативной нервной системе. Экспериментально удавалось получить язву без всякого непосредственного воздействия на слизистую оболочку, а лишь нарушением нервных связей желудка. Нефрит, также считавшийся местным заболеванием, в настоящее время справедливо рассматривается как заболевание, имеющее в своей основе общее поражение сосудистой системы, и т. д.

Вместе с тем нельзя считать, что и бактериология и анатомия на сегодняшний день утратили свое значение для клиники. И та и другая область медицины имеет не только блестящее прошлое, но и не менее прекрасное настоящее и будущее. Достаточно указать хотя бы на новейшие работы советских анатомов в области вегетативной нервной системы (Воробьев), на достижения бактериологии в области изучения и борьбы с инфекциями, получение сывороток против менингита и дизентерии (Здродовский), успехи в области массовой вакцинации дифтерии и скарлатины и имеющие огромные перспективы вакцинации туберкулеза по Кальметту и т. д.

Уже в 90-х годах прошлого столетия, а главным образом в начале XX века медицина начинает до некоторой степени отходить от вирховской целулярной патологии, от изучения морфологической статики болезненного процесса. На смену анатомическому мышлению постепенно начинает внедряться в клинику функциональный подход, центр тяжести изучения патологического процесса переносится на механизм проявления, на его динамику. Это направление имеет своим источником прежде всего работы Клод Бернара. Быстрыми шагами продвигается вперед физиология, возникает новая область медицины – патологическая физиология, специально изучающая патогенетические механизмы, появляется учение о вегетативной нервной системе, значительно обогатившее наши представления о течении физиологических и патологических процессов в организме. В связи с развитием органической и в частности колоидной и биологической химии вырастает самостоятельное учение об обмене веществ. Большое значение приобретает в клинике и учение о внутренней секреции и т.п. Клиника обогащается целым арсеналом новых методов исследования, которые дают возможность составить представление не только о статике, но и о динамике патологического процесса. Работы академика И. П. Павлова и его школы вписывают блестящую страницу в историю физиологии и патологии пищеварения, его работы в области условных рефлексов пролили свет на существующую интимную связь между психическими и соматическими явлениями. Клиники обрастают лабораториями, клиницисты начинают заниматься экспериментами над животными, обычное клиническое исследование уже перестает удовлетворять врача. Наряду с практиковавшимися уже в конце XIX века элементарными анализами крови, мочи и т. п. в клинику вводятся микрохимические методы исследования, улавливающие тончайшие нарушения обмена веществ. Огромное диагностическое, все возрастающее по мере совершенствования значение приобретает рентгеновское исследование, на первый взгляд как будто дающее представление только о морфологии болезней, но уже и в настоящее время широко используемое и для функциональной диагностики. Элементарные физические методы исследования больного (аускультация-перкуссия) дополняются кимографией и наконец методами электрофизиологии.

Возникают клинические школы с резко выраженным экспериментальным, патофизиологическим (Боткин, Крель, Краус) или так называемым функционально-патологическим (Бергман) направлением. В новом свете перед нами встает ряд патологических процессов, связывавшихся в прошлом исключительно с локальными морфологическими изменениями. Артериосклеротические изменения сосудов благодаря работам Ашофа, Аничкова, Халатова и др. начинают трактоваться как результат нарушения обмена веществ и в частности холестеринового обмена; симптомокомплекс грудной жабы уже связывается не только с местным поражением и склерозом коронарных сосудов, но и с экстракардиальными факторами, с нервной системой и в частности с вегетативной (Зеленин, Плетнев). Электрокардиография расшифровывает целый ряд до того распознававшихся в клинике явлений и в частности отдельные виды нарушений сердечного ритма. Сугубо локалистическое вирховское представление о язве желудка сменяется спазмогенной вегетативной теорией патогенеза язвы (Бергман). Функциональные исследования почек позволили диференцировать отдельные формы до того единой брайтовой болезни и т. д.

Углубленное изучение патогенеза позволило не только диференцировать ряд процессов, считавшихся одной и той же болезнью, но и, наоборот, объединить с точки зрения единства патогенетической основы некоторые, считавшиеся самостоятельными заболевания. Иллюстрацией к этому могут послужить так называемые алергические заболевания: бронхиальная астма, экзема, крапивница, отек Квинке, эксудативный диатез и др., проявление которых связано с повышенной чувствительностью (сенсибилизация к тем или иным белковым и другим веществам). Ряд блестящих достижений можно отметить и в области эндокринологии.

Однако развитие несомненно прогрессивного функционального направления сопровождалось попыткой методологически неправильного противопоставления анатомии физиологии и пренебрежением первой. В клинике стали злоупотреблять диагностикой так называемых функциональных расстройств, неврозов, неорганических заболеваний, часто просматривая существенные морфологические изменения органов. Несмотря на огромное количество добытых в физиологическую эру интересных фактов в области патогенеза современная медицина, не базируясь на единственно научной методологии диалектического материализма, не справилась с задачей правильного их обобщения, скатываясь временами к отрыву формы от функции, к одностороннему абсолютизированию последней.

Если разработка проблемы патогенеза не получила правильного направления и в функциональную эру медицины, то нельзя не повторить того же и в отношении этиологии. Разочарование в абсолютном этиологическом значении микроорганизмов привело к перемещению центра тяжести в изучении этиологии на макроорганизм. Благодаря значительным успехам биологии и в частности учения о наследственности (Вейсман, Морган), относящихся к концу XIX и особенно к началу XX века, клиника постепенно начинает придавать все большее и большее значение этиологической роли наследственности в патологии. Если бактериологическую эпоху организм рассматривался как пассивный материал, на котором разыгрывается болезненный процесс, характер и течение которого определялись исключительно особенностями внедрившегося микроба (экзогенный, внешний, фактор), то в указанный период создается понятие конституции, не имеющей и на сегодняшний день общепринятого определения, но в основном применительно к патологии включающее свойства организма, оказывающие решающее влияние на возникновение и течение болезней (эндогенный, внутренний, фактор).

Современная медицина еще не знает этиологии значительной части заболеваний как инфекционного, так и особенно заболеваний неинфекционного характера. Из этого нельзя сделать вывод, что указанные заболевания не имеют своей этиологии и что она не будет в процессе дальнейших исследований вскрыта. По существу нет ни одного заболевания, в этиологии которого не переплетались бы эндогенные и экзогенные факторы. Если даже ограничить эндогенные заболевания только кругом наследственных болезней, где этиологией являются генотипические особенности, то и здесь для реализации процесса требуются еще определенные условия паратонического характера.

Рост и углубление наших знаний, все большее и большее техническое оснащение клиники, основанное на использовании новейших достижений физики, химии и техники, связанное с этим усложнение методов исследования и лечения естественно привели к тому, что на смену универсальной клинике пришла клиника специализированная, на смену врачу вообще пришел врач специалист. В самой клинике внутренних болезней в настоящее время выделяются самостоятельные курсы туберкулез и инфекционные болезни. По мере развития клинико-физиологического направления наметилась дальнейшая специализация, вырисовываются новые разделы болезни обмена веществ, кардиология и т. п., связанные, с одной стороны, с клиникой, с другой с соответствующими разделами биологической химии и физиологии. Несомненно прогрессивная тенденция специализации в медицине привела однако к известному отрыву врачей, особенно представителей так называемых узких специальностей, от общих вопросов медицины и биологии. Узкий специалист, в совершенстве владеющий техникой исследования и воздействия на больного в своей области, однако часто оказывается неспособным в силу отсутствия широкого медицинского и биологического образования понять сущность того или иного патологического процесса, локализованного со преимуществу в том или ином органе или системе, с точки зрения влияния на течение этого процесса состояния других органов и организма в целом, с одной стороны и учета общей реакции организма на указанный процесс с другой. Эта отрицательная особенность узкого специалиста отмечена еще Захарьиным, когда он говорит о трудности «для специального клинициста в данном болезненном случае, совершеннейшим образом, рассмотрев страдание органа его специальности, определить по крайней мере удовлетворительно состояние остальных частей организма.

Таким образом при существующей тенденции к специализации все же клиника внутренних болезней занимает особое место, оставаясь клиникой общего типа, где студент получает основные навыки клинического подхода к больному. Уже Захарьин подчеркивает, что «название общих клиник можно дать лишь клиникам внутренних болезней». Именно в клинике внутренних болезней чаще, чем в узко специализированных клиниках, у постели больного встают перед нами общие проблемы медицины вопросы этиологии, патогенеза, на которых мы подробнее остановились выше, наряду с вопросами диагноза, прогноза, терапии, которые также гораздо многообразнее и сложнее во внутренней клинике.

Исследование больного представляет собой чрезвычайно сложный процесс, который далеко не исчерпывается только выявлением тех или иных симптомов и их систематизацией для диагностики больного, а требует гораздо более всестороннего исследования больного, не только как носителя тех или иных патологоанатомических изменений в органах, складывающихся в картину поражения всего организма, но и как личности определенной социальной принадлежности со всеми свойственными ей особенностями. Только в этом случае правильно решается вопрос о «болезни» и «больном», только в этом случае можно говорить о диагностике не только morbi, но и aegri.

Однако диагностика не должна являться самоцелью у постели больного, а только средством для достижения цели правильного и эфективного лечения больного, предупреждения осложнений болезни, извлечение данных, которые могли бы быть использованы для индивидуальной и общественной профилактики данного заболевания вообще. Только правильное исследование больного, выясняющее картину болезни, условия, благоприятствующие ее развитию, могут обеспечить правильные пути терапии.

Существенными предпосылками научной терапии являются: верность диагноза, понимание причин и сущности болезненных процессов, знание естественного течения болезней и процессов самоисцеления, испытание действительности лечебных средств и критическая оценка опыта у постели больного. Уже в процессе опроса и объективного исследования больного мы выявляем роль тех или иных моментов в том общей картине болезни, что побуждает нас к конкретным мероприятиям в том или ином направлении. Далеко не всегда лечение, предпринимаемое нами, является направленным на причину болезни, что объясняется с одной стороны, тем, что не в отношении всех болезней этиология известна; с другой стороны, даже инфекционные заболевания известной нам этиологии обнаруживаются нами чаще всего тогда, когда имеются уже значительные изменения в органах, когда уже налицо такие нарушения функции организма, которые не могут быть сразу сняты даже при устранении причины. Все же в некоторых случаях например введение антитоксической сыворотки при дифтерии оказывает буквально магическое действие, купируя процесс и улучшая состояние больного. Однако и здесь мы получаем от введения сыворотки тем больший эффект, чем раньше со времени начала заболевания (на первый, второй день) введена сыворотка, и не получаем никакого эффекта тогда, когда уже развернулись явления резкой общей интоксикации в органах и резкое нарушение их функций.

Причинной, или каузальной, терапией можно считать и те социальные мероприятия, которые проводятся в отношении больных, страдающих профессиональными заболеваниями, в тех случаях, когда перемена профессии прекращает воздействие той или иной вредности и когда вызванные ранее патологические изменения еще обратимы. Примером в этом смысле может служить анемия у рабочих, соприкасающихся в процессе работы с гемолитическими ядами (свинец и др.), когда своевременное прекращение в результате перемены профессии соприкосновения с ядом приводит в короткий срок к восстановлению нормального состава крови. В этих случаях можно говорить также о радикальной терапии. Лечение заболеваний, обусловленных отсутствием тех или иных веществ в составе пищи (например авитаминоза, голодных отеков и т. п.), в той стадии, когда состояние еще обратимо, включением в пищу соответствующих витаминов и других веществ также несомненно можно считать каузальной терапией. Однако для того чтобы прибегнуть к каузальной терапии, необходимо прежде всего знать этиологию болезни, что далеко не в отношении всех болезней доступно в настоящее время; с другой стороны, одна и та же болезнь по разному течет у разных лиц и в разных условиях и не во всех стадиях своего течения поддается эффективному воздействию каузальной терапии. Вполне естественно, что и при каузальной терапии необходима достаточная индивидуализация с тем, чтобы за общим, характерным для данной болезни не проглядеть то единичное и особенное, что имеет место во время данного заболевания и не может не быть учитываемо при назначении лечения, «чтобы не впасть в рутину» (Захарьин).

Арсенал наших терапевтических мероприятий был бы чрезвычайно ограничен и шаблонен, если бы мы занимали вульгарно-каузальную точку зрения в вопросах терапии, и мы были бы совершенно беспомощны во всех тех случаях, когда нам этиология болезни неизвестна. Между тем клиника знает немало примеров некаузального лечения в отношении болезней с известной этиологией, и, с другой стороны, немало примеров достаточно эффективного лечения путем воздействия не на этиологический фактор, а на патогенетические механизмы и в тех случаях, когда этиология болезни нам неизвестна. Достаточно указать на огромные успехи, достигнутые в лечении пернициозной анемии назначением печенки, диабета – инсулином. Некаузальной является и протеиновая неспецифическая терапия, а также так называемая лизатотерапия, изменяющая физико-химическую среду организма и часто тем самым условия течения патологического процесса. К воздействию на патогенетические механизмы относится и основанный на новейшей теории Сперанского о «нервной трофике» способ лечения путем блокирования нервной системы новокаином.

Примеров успешного лечения тем или иным методом заболеваний с неизвестной этиологией можно было бы привести огромное количество. И если это не снимает вопроса о поисках этиологии, об углублении исследования в этом направлении, что обеспечило бы еще более рациональные методы лечения, то нельзя ставить вопрос и вульгарно-каузалистически, что вне проблемы этиологии нет путей изыскания методов лечения.

Мы должны изыскивать все новые и новые активные методы лечения, стремясь подчинить их науке, и овладеть сложнейшими закономерностями человеческого организма. Путь этот несомненно более трудный, чем ориентация на «естественное стремление организма к излечению», однако это вместе с тем и единственно правильный путь, на котором нас ждет порой много разочарований, но и немало великих побед. Вполне естественно, что применение тех или иных активных методов лечения должно быть строго индивидуализировано с учетом всех особенностей больного и течения заболевания.

36 queries. 0,629 seconds.